Le schisme: pourquoi votre thérapeute et votre psychiatre ne parlent pas

Par un samedi matin clair et frais en octobre dernier, Liam Oberman * s'est rendu aux urgences. Il s'est tordu les mains en attendant d'être vu, et lorsqu'on lui a demandé pourquoi il était là, il a dit: «J'ai pensé au suicide.» Il a été emmené dans une arrière-salle, où ses vêtements, ses chaussures et sa ceinture ont été confisqués. Plus tard dans la journée, il s'est volontairement inscrit dans le service psychiatrique des patients hospitalisés de l'hôpital, pour accéder au plus vite aux soins médicaux et aux médicaments.

Le thérapeute de Liam lui avait fortement recommandé de commencer à prendre des médicaments pour son dépression et anxiété , qui s'était transformé en une bataille d'un mois avec des pensées intrusives qui ont finalement viré vers des idées suicidaires. Cependant, comme son thérapeute était un travailleur social agréé mais pas un psychiatre, elle ne pouvait lui prescrire aucun médicament et ne travaillait en étroite collaboration avec aucun psychiatre.

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Sans un accès immédiat à une référence de psychiatre, Liam se sentait coincé. «Je ne savais tout simplement pas quoi faire d'autre», dit-il. «Il aurait été vraiment difficile de trouver quelqu'un et de commencer une thérapie ambulatoire, car j'étais dans une telle crise.» S'il s'agissait d'une étape extrême pour obtenir des soins médicaux via un hôpital pour patients hospitalisés, «en fin de compte, c'était probablement le meilleur moyen d'obtenir immédiatement des médicaments et un traitement médical», a-t-il déclaré. «Ma thérapeute a dit qu'elle pensait que ma vie était en danger, et cela m'a vraiment frappé. Aller à l'hôpital en valait la peine.

Lorsque Liam a été libéré quatre jours plus tard, avec une ordonnance de Lexapro (Escitalopram) dans sa poche, sa ceinture et ses vêtements l'ont rendu dans de grands sacs en papier, il a été affecté à voir un psychiatre dans le quartier où il vivait (que nous appellerons Dr Roberts *). Pendant les six mois suivants, Liam redoutait d'aller voir le Dr Roberts, même si les rendez-vous étaient aussi sporadiques qu'une fois par mois. «J'avais l'impression qu'il essayait d'être mon thérapeute», a déclaré Liam, «alors que j'ai déjà un thérapeute avec qui j'ai une excellente relation. Je voyais juste le Dr Roberts parce que je devais le faire, pour mes médicaments. Je ne pourrais pas recevoir ma recharge mensuelle si je ne le voyais pas. '

Le soin divisé du traitement fractionné

Liam n'est pas le seul patient frustré par le modèle de «traitement fractionné» de la santé mentale. Le traitement fractionné est la pratique standard dans laquelle les thérapeutes doivent orienter les clients vers des psychiatres ou les médecins de soins primaires pour les ordonnances, et les psychiatres sont de plus en plus incapables de voir les clients pour une thérapie par la parole à long terme.

Pourtant, il existe un besoin mutuel fort de collaboration entre les prestataires de soins de santé mentale - les thérapeutes ont besoin de psychiatres, et vice versa, car les pratiques psychiatriques sont de plus en plus axées sur l'évaluation, le diagnostic et la gestion des régimes pharmaceutiques. Mais comme les prestataires restent divisés en niches spécialisées, où cela laisse-t-il les patients?

Dans un paysage dont les règles d'engagement sont souvent dictées par des réclamations d'assurance, des problèmes de responsabilité et une spécialisation toujours plus étroite des prestataires, relier ces éléments séparés pour intégrer les soins de santé mentale peut être un défi de taille. Il pourrait sembler que nous ayons besoin d'une carte pour naviguer dans les complexités de ce monde de traitement divisé.

Intégration du paysage des soins de santé mentale à traitement fractionné

Elka Goldstein * est une assistante sociale agréée qui a créé un scénario potentiellement optimal face à un traitement fractionné: elle a développé une pratique collaborative avec un psychiatre. Au départ, ce partenariat lui a offert l'opportunité de développer sa pratique privée et de voir plus de clients, tout en coordonnant étroitement avec un prestataire psychiatrique pour surveiller les diagnostics et les plans de médicaments des patients.

«La meilleure chose à ce sujet est que le client n'a qu'à se rendre à un seul endroit et que nous nous parlons dans les coulisses - ils n'ont donc pas besoin de répéter comment les choses se passent avec chaque fournisseur», a déclaré Elka. «Je peux voir comment un patient se comporte avec un médicament d'ordonnance donné - comme un antidépresseur particulier ou une combinaison de thérapies - et je peux recommander un ajustement des doses de médicaments. C'est une façon incroyable de participer à toutes les facettes des soins d'un client, car je vois comment il réagit aux médicaments au quotidien. '

Bien que ce scénario semble idéal - il suffit de trouver un psychiatre et un thérapeute partenaires - peu de ces pratiques intégrées semblent exister. Pourquoi donc?

Les origines du traitement fractionné

En regardant l'évolution des soins psychiatriques et de la thérapie par la parole ambulatoire au cours des dernières décennies, certaines réponses peuvent être trouvées dans la division de la formation entre thérapeutes, psychiatres et psychologues, et dans le recours croissant aux produits pharmaceutiques pour soutenir la thérapie par la parole.

Selon le plus récent directives de pratique clinique pour le traitement de la dépression par l'American Psychiatric Association , une combinaison des deux thérapies par la paroleetdes médicaments sont recommandés pour fournir le traitement à long terme le plus complet aux patients. De plus, un article dans Psychiatrie mondialeen 2014 ont rapporté la découverte que la psychothérapie et les produits pharmaceutiques combinés étaient deux fois plus efficaces que les médicaments seuls. De plus, l'étude enPsychiatrie mondialeont démontré que les avantages de la thérapie par la parole et des produits pharmaceutiques étaient principalement indépendants, ce qui signifie que chaque thérapie aidait les patients d'une manière différente.

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Le domaine de la santé mentale est de plus en plus ouvert à la combinaison de médicaments et de thérapies pour traiter un certain nombre de problèmes de santé mentale, mais cela peut conduire des prestataires individuels à traiter des patients individuellement comme dans le vide. Pour compliquer les choses, selon une étude publiée en 2013 dans le Yale Journal of Biology and Medicine , les médecins de soins primaires prescrivent maintenant la majorité des antidépresseurs et voient la majorité des patients souffrant de dépression - dont beaucoup n'ont jamais vu un psychiatre pour une évaluation ou un soutien. Avec cette stratification accrue, il est maintenant possible de voir un thérapeute pour vos émotions, de consulter votre médecin de soins primaires pour les antidépresseurs et de sauter complètement l'évaluation du psychiatre.

Ce n'est pas forcément pour le mieux. Comme le note la Dre Michelle Riba dans «Un modèle de traitement fractionné peut-il fonctionner?» dans Temps psychiatrique , «L'un des problèmes des patients est de décider qui est responsable. Qui devraient-ils voir pour quels problèmes? » Bien que les patients ne sachent souvent pas qui appeler en cas d'urgence, un modèle de traitement fractionné peut être tout aussi déroutant pour les prestataires. Le Dr Riba note que «les cliniciens ne parviennent souvent pas à élaborer des modèles de communication qui mènent à des arrangements de traitement fractionnés réussis ou à articuler les responsabilités implicites et explicites des cliniciens.

Rassembler les fournisseurs

Alors, que pouvez-vous faire pour vous assurer que si vous consultez plus d'un fournisseur de soins de santé mentale, vous pouvez obtenir des soins de santé mentale intégrés à la fois sûrs et efficaces?

Liam a exprimé sa frustration d'avoir à être la liaison entre ses prestataires: «J'avais beaucoup de résistance à voir le Dr Roberts juste pour obtenir mes médicaments. Je ne voulais pas lui parler de mes problèmes; Je voyais ma thérapeute depuis quelques années avant de commencer Lexapro, donc elle et moi parlons la même langue.

Il a parlé avec son thérapeute de sa résistance à voir le Dr Roberts, et elle a pensé qu'il devrait explorer davantage la résistance. Peut-être se sentait-il impuissant au bureau du psychiatre, et ne voulait pas s’ouvrir ou faire connaissance avec lui parce qu’il était épuisant ou embarrassant de reprendre des détails dont il avait déjà longuement discuté en thérapie. 'D'une certaine manière', a déclaré Liam, 'je préférerais qu'il soitplus clinique -J'ai l'impression qu'en essayant de faire de la mini-thérapie avec moi, il me conduit avec condescendance - et la seule raison pour laquelle je suis là est parce qu'il a le contrôle de mes médicaments. '

Pour créer des arrangements de thérapie fractionnée plus efficaces, le Dr Seth Mandel a offert des conseils aux patients et aux prestataires de soins. Il a noté que lorsqu'un patient lui était référé pour une évaluation psychiatrique par un thérapeute ou via Talkspace, il contactait immédiatement le thérapeute principal après sa consultation, «afin qu'il sache que le patient a été vu et qu'il puisse revoir mes résultats et recommandations. »

Le Dr Mandel a également souligné l'importance d'avoir une note ou une recommandation du thérapeute afin que les deux prestataires puissent être sur la même longueur d'onde quant aux problèmes les plus importants pour un patient. Il a déclaré: «Je suis fermement convaincu que nos patients réussissent mieux lorsque le thérapeute et le prescripteur sont en contact régulier. Il est toujours préférable de collaborer car les patients peuvent donner des informations différentes à chacun et peuvent sous-signaler les symptômes à l'un ou à l'autre en raison de leur niveau de confort particulier. De plus, «le patient attend de nous les bonnes réponses. Si nous ne pouvons pas nous mettre d’accord sur l’approche, le patient perd confiance dans l’ensemble du processus et ne réussira inévitablement pas aussi bien que si les prestataires étaient sur la même longueur d’onde. »

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Le Dr Mandel note qu'il «demande toujours à un patient qui est son thérapeute, et les thérapeutes devraient demander à leur patient qui prescrit leurs médicaments. Afin de favoriser la communication et la collaboration entre les prestataires, le Dr Mandel a suggéré qu '«un patient devrait faire connaître cette information si elle n'est pas explicitement demandée». Mais «à partir de ce moment, c'est vraiment la responsabilité des prestataires de communiquer parce que c'est la norme de soins. Le patient a déjà de quoi s'inquiéter. »

Ce sentiment pourrait être un soulagement pour les patients, car il y a un sentiment omniprésent que vous êtes seul avec votre médecin ou à la merci de votre compagnie d'assurance. Cela peut être formidable d'entendre que ces deux fournisseursdevraitparler les uns avec les autres parce que c’est la chose médicalement responsable à faire. Le simple fait de le savoir peut être un puissant encouragement à demander à vos prestataires de discuter de votre traitement entre eux!

Comment les patients peuvent se défendre

Puisque la collaboration intégrée n'est pas encore la norme, voici quelques suggestions pour préconiser les meilleurs soins de santé mentale possibles entre plusieurs prestataires:

• Partagez les coordonnées de chaque fournisseur avec l'autre et encouragez-les à communiquer régulièrement.

• Demandez des références actives ou des recommandations personnelles auprès d'un fournisseur de confiance, ou recherchez des équipes de thérapeutes psychiatriques, des cliniques ou des partenariats qui offrent un modèle intégré.

• Recherchez un psychiatre qui offre également une thérapie par la parole, intégrant les soins au sein d'un seul fournisseur.

• Communiquez avec chaque fournisseur à propos de l'autre et informez-les tous les deux s'il y a des changements ou si vous avez des questions. Quel est leur plan global pour vos soins?

• N'ayez pas peur de rechercher un psychiatre ou un thérapeute différent si un fournisseur ne répond pas à vos besoins ou ne vous aide pas de la manière que vous souhaitez.

• Talkspace psychiatrie en ligne Le service est également un moyen pratique et peu coûteux d'obtenir l'aide dont vous avez besoin.

Finalement, Liam a décidé de dire au Dr Roberts ce qu'il ressentait. «Je lui ai juste dit que c'était difficile pour moi de lui parler, et je voulais vraiment qu'il m'aide à réguler mes médicaments et à ne pas s'impliquer de cette manière émotionnelle. C'était comme décharger un lourd fardeau émotionnel, lui dire ce que je ressentais vraiment. Nous avons accepté de nous voir un peu moins souvent, et maintenant nous sommes dans un endroit plus honnête. '

En fin de compte, alors que le traitement fractionné peut brouiller les eaux de la thérapie en introduisant des prestataires, des relations et des jugements supplémentaires, le but est de se sentir mieux. Et de bonnes relations nous aident à nous sentir mieux plus rapidement. En tant que clients informés, nous prenons le contrôle de nos propres soins. Lorsque toutes ces pièces s'emboîtent, l'image de la guérison peut être d'autant plus claire pour toutes les personnes impliquées.

* Les noms ont été modifiés pour protéger la confidentialité.